被害人：张某（男，45岁） (被害人张某向甲地公安机关举报)

举报人信息

举报事项

举报人向甲地公安机关举报，举报对象的内容如下：

（举报内容以列表形式填写，可根据具体情况添加/修改）

• 举报事项 1
• 举报事项 2
• 举报事项 3

证据材料

举报人提供以下证据材料：

（证据材料以列表形式填写，可根据具体情况添加/修改）

• 证据材料 1
• 证据材料 2
• 证据材料 3

举报人签名：

张某

举报日期：

（填写举报日期）

受理举报机关：

甲地公安机关